| Behinderungscode | Dropdown | Auswahlliste mit Rollstuhl, sehbehindert, hörbehindert, sprachbehindert |
| Prozent | Textfeld | Pflichtfeld, gibt den Grad der Behinderung an |
| Behörde | Textfeld | die ausstellende Behörde kann hier eingetragen werden |
| Rechtliche Anzahl | Textfeld | Pflichtfeld, Details dazu finden Sie auf der WKO-Seite |
| Datum der Anerkennung | Datumsfeld | mit Datumswähler |
| Aktenzeichen | Textfeld | Möglichkeit das Aktenzeichen der Bewilligung zu vermerken |
| Kommentar | Textfeld | optional verwendbar |
| Gültig von | Datumsfeld | Pflichtfeld, ab wann soll diese Behinderung berücksichtigt werden |
| Gültig bis | Datumsfeld | Pflichtfeld, bis wann gilt diese Bescheinigung |